在医疗实践中，病历书写是一项至关重要的工作。它不仅是医生对患者病情观察和治疗过程的真实记录，也是医疗质量评估的重要依据。一份优秀的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情发展，还能为后续的诊疗提供参考。以下是一份病历书写的范例，旨在展示如何规范地记录病史。

【患者基本信息】

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

出院日期：2023年10月7日

【主诉】

反复咳嗽伴胸痛两周余。

【现病史】

患者自述于两周前无明显诱因出现咳嗽症状，初期表现为干咳，后逐渐转为有痰咳嗽，痰液呈白色泡沫状，偶见血丝。同时伴有胸痛，疼痛部位主要位于右侧胸部，深呼吸或咳嗽时加重。期间曾自行服用止咳药物（具体名称不详），但效果不佳。近几日自觉症状有所加重，并伴随轻微发热，体温波动在37.5℃左右。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无吸烟饮酒习惯。

【既往史】

无特殊记载。

【个人史】

出生并成长于本地，长期居住环境良好，无接触有害物质经历。

【家族史】

家族中无类似病症或其他遗传性疾病史。

【体格检查】

体温：37.6℃；脉搏：82次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

一般情况尚可，神志清楚，精神状态良好。

头颈部：未见异常。

胸部：右下肺叩诊稍浊音，听诊可闻及少量湿啰音。

腹部及其他系统检查均未发现明显异常。

【辅助检查】

血常规示白细胞计数略高；胸部X光片显示右下肺野存在斑片状阴影。

【初步诊断】

急性支气管肺炎

【治疗经过】

给予抗感染治疗（如阿莫西林克拉维酸钾片），配合止咳化痰药物（如氨溴索口服液）。每日监测生命体征变化，注意保持室内空气流通，鼓励多饮水。经过五天治疗后，患者咳嗽症状显著减轻，胸痛消失，体温恢复正常。

【出院医嘱】

继续按疗程服药，定期复查胸部X光片，避免劳累及受凉，保持良好生活习惯。

以上即为本次病例的具体书写内容，希望对大家有所帮助。在实际操作过程中，还需结合具体情况灵活调整，确保信息准确全面。