【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊断过程和治疗方案的详细记录，是医疗工作的重要组成部分。一份规范、完整的门诊病历不仅有助于医生对患者的后续诊疗，也为医疗纠纷的处理提供依据。以下是对门诊病历书写要点的总结，并附上一份标准的门诊病历范文表格。
一、门诊病历书写要点总结
1. 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等。
2. 主诉明确：简明扼要地描述患者最主要的症状或不适，包括持续时间。
3. 现病史清晰：详细记录本次发病的情况、发展过程、已采取的处理措施及效果。
4. 既往史、个人史、家族史：了解患者过去的疾病史、生活习惯及家族遗传病情况。
5. 体格检查全面：按系统进行检查，记录异常体征。
6. 辅助检查结果：如有相关检查如血常规、影像学等，需注明结果。
7. 初步诊断：根据病史和检查结果作出初步判断。
8. 处理意见：包括用药建议、进一步检查安排、生活指导等。
9. 医生签名：确保病历真实有效。
二、门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容说明 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 35岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 右下腹痛伴发热2天 |
| 现病史 | 患者2天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性，伴有低热（体温约37.8℃），无恶心呕吐，排便正常。曾自行服用止痛药，症状未缓解。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术史。 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日1包；饮酒较少。 |
| 家族史 | 父亲有胃溃疡病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 37.6℃, P 80次/分, R 18次/分, BP 120/80 mmHg 腹部软，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张不明显，肠鸣音正常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例升高；尿常规未见异常。 |
| 初步诊断 | 急性阑尾炎（疑似） |
| 处理意见 | 建议行腹部超声检查以明确诊断，暂予口服抗生素（头孢克肟），观察病情变化。 |
| 医生签名 | 李医生 |
三、注意事项
- 病历书写应使用规范医学术语，避免口语化表达。
- 信息准确，不得虚构或遗漏关键内容。
- 保持字迹清晰，便于阅读与存档。
- 对于特殊病例，应详细记录患者心理状态及社会背景。
通过以上结构化的门诊病历书写方式，能够有效提高医疗工作的规范性和专业性，为患者提供更高质量的医疗服务。
