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妇产科病历书写范例(妇产科病历书写范文)

导读 医病历书写范文.病案书写  张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾...

医病历书写范文.病案书写  张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。

查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。

舌质红,苔黄腻,脉滑数。

双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。

实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

来源:考试大  参考答案: 住 院 病 历  姓名:张×× 性别:女来源:考试大  年龄:36岁 民族:汉族  婚况:已婚 职业:工人  入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。

  现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。

来源:考试大  既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

  个人史:无特殊情况可载。

  月经及婚育史:月经史:15。

已婚。

顺产1子,10岁。

流产1次。

  过敏史:无药物及食物过敏史。

来源:考试大  家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。

  体格检查:  T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源:考试大  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。

  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。

来源:考试大  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。

  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。

  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

  神经系统:未见异常。

来源:考试大  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×  109/L,中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

  辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

  西医诊断依据:  1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。

  2.体征:体温达38.4℃。

双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。

  3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

  4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。

  入院诊断:来源:考试大  中医诊断:淋证—热淋  西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大  治则:清热利湿通淋  方药:八正散加减:  萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g  水煎服  签名:参考答案 http://blog.sina.com.cn/s/blog_485db15f01009nto.html。

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